KARTA ZGŁOSZENIOWA
UCZESTNIKA KONKURSU POETYCKIEGO im. JANA LEOŃCZUKA 

DANE UCZESTNIKA – organizatorzy konkursu gwarantują wykorzystanie niezbędnych danych Uczestnika wyłącznie do celów związanych z realizacją konkursu.
1.	Imię i Nazwisko autora		
2. 	Godło		
3.	Miejscowość		
5.	Kontakt telefoniczny		
6.	Adres e-mail 		
INFORMACJE O NADESŁANYCH UTWORACH 
1.	Forma utworu 	wiersz	
2.	Tytuł utworu		
OŚWIADCZENIE Biorąc udział w Konkursie, akceptuję jego Regulamin i mam świadomość, że nadesłana praca nie będzie zwracana, a od decyzji Jury nie ma odwołania. Oświadczam, że jestem jedynym autorem nadesłanej do konkursu pracy, która nie była wcześniej publikowana i nagradzana w konkursach literackich oraz niezgłoszona do innych konkursów. Jednocześnie wyrażam zgodę na późniejszą publikację utworu przez Organizatorów i Współorganizatorów na ich stronach internetowych, a także na publikację w wydawnictwie drukowanym i innych wydawnictwach- bez uiszczania honorarium autorskiego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych dla potrzeb konkursu zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679) o ochronie danych osobowych (RODO)

………………………………………………………………………….
data i czytelny podpis 
 
Konkurs jest współfinansowany ze środków Województwa Podlaskiego